보  험  금  청  구  서

․ 동부화재해상보험(주) 귀중                                          용도∴상해보험용

보험종목							증권번호
피보험자							피보험자의 직업
다른보험 계약사항
사고일시							발병일 (질병)
사고장소
․사고내용 (질병시 병원내원 동기)
교통사고시	본 인				차량번호:			차량소유자	○ 가해자 ○ 피해자
	상 대 방				차량번호:			차량소유자	○ 가해자 ○ 피해자
	자동차보험 처리 여부			○ 예 보험사: 담당자: 전화:
				○ 아니오(미처리 사유)
	과거 사고				○ 없음 ○ 있음(몇회: )
일반 상해시	목 격 자					성명: 관계: 전화:						치료병원:
질 병	동일병명으로 치료받은 적이 있습니까? ○ 예 (치료병원명 기간: - ) ○ 아니오
주) 다른 보험계약사항을 누락할 경우 약관에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 본인은 위 기재사항을 사실 그대로 작성하여 귀사에 보험금을 청구합니다. 작성일시: 년 월 일 위 작성인 주 소: 성명 / 상호: 서명 전화 번호:

송  금  요  청  서

․               보험(주)귀중

예 금 주		은 행 명
계 좌 번 호		주민(사업자)번호

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일시:          년         월           일

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성       명:                                   서명

전 화 번 호: