보 험 금 수 령 위 임 장

· 보험금을 타인에게 위임할 때만 작성합니다.

구분	위임받는분	위임하는분
성명/상호	(인)	(인)
주민/사업자 번호
주 소
연 락 처

· 질권기관 담당자가 기재란

주)위임하시는 분은 인감증명서 원본을 제출하셔야 합니다.

작성일시 :         년        월      일

위 작성인

성       명:                            서명

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